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7 d Agosto | IMDYR

Esguince crónico de tobillo

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En todo jugador con esguinces de tobillo a repetición, además de la alteración en la anatomía de su bóveda plantar -etiología frecuente en esta patología-, debemos tener presentes otros factores etiológicos. Dada la gran frecuencia del esguince de tobillo a repetición en el deporte y especialmente en los cavos varos, es menester evaluar otras etiologías, lo que nos evitará caer en el facilismo de pensar sólo en la modificación postural mediante el uso de plantillas correctoras, que por otra parte resultan largamente eficaces. Dichos factores etiológicos los debemos calificar en óseos, del seno del tarso, de las exóstosis tibioastragalinas y de las alteraciones condrales.
OSEOS: Debemos rastrear tumores benignos tipo osteoma osteoide que “aman” al astrágalo; granulomas eosinófilos, sinovitis vellosas y estructuras como el os trígono del astrágalo, exacerbado en el jugador de divisiones inferiores. Estos, en el gesto de shotear con el pie en forzada flexión plantar, lesionan la unión cartilaginosa del os trígono con respecto al resto del astrágalo (ver libro Traumatología en el Fútbol, lesiones frecuentes según la ubicación en el campo de juego).
SENO DEL TARSO: El seno astrágalo calcáneo, conducto que corre entre dichos huesos, tiene como techo al canal rugoso que separa ambas carillas articulares astragalinas, la anterointerna de la posteroexterna. El canal es estrecho posteriormente y ancho anteriormente, dirigido oblicuamente hacia afuera. Su piso será la superficie articular del calcáneo intercarillas articulares con el astrágalo y su salida será por la cara externa de ambos huesos, levemente por debajo y adelante del maléolo peróneo. Por otra parte, este es el punto de dolor referido por el jugador. Puede presentar inflamación de la sinovial ó sinovitis, adherencias y cambios degenerativos de sus partes blandas y el dolor puede persistir por largos períodos de tiempo. La infiltración en dicha salida del seno, dirigida de anterior a posterior y oblicuamente, es analgésica y deberá complementarse con el uso de plantillas con realces externos de calcáneos. El quirúrgico del seno del tarso no lo llevamos a cabo, por el riesgo de dañar la escasa circulación astragalina.
TOBILLO DEL FUTBOLISTA ó Impingement de O’Donoghue (1952): La cápsula anterior de la articulación del tobillo se desgarra a veces en su inserción distal en el cuello del astrágalo por la suma de gestos repetidos ocasionados durante la flexión dorsal forzada, en cada ejercicio de reacción ó pique. Generalmente no hemos observado arrancamiento completo, pero sí sucede lesión parcial de fibras capsulares en el cuello del astrágalo, con la consiguiente reparación cicatrizal con callosidad ú osificación secuelar, en forma de espolón símil a espina de rosa. En otras ocasiones la lesión fibrilar ocurre en la inserción del reborde tibial y en estos casos la callosidad residual forma un labio filoso en la tibia.  Luego estas dos formaciones anómalas en el movimiento de flexión forzada, genera el impingement ó fricción, observable claramente radiográficamente como una imagen en pico de loro.
Debemos consignar como dato a tener en cuenta, que la cápsula anterior del tobillo es laxa y fácil de lesionar, luego será más densa entre los maléolos de tibia y peroné y aún más reforzada en la cara posterior, por la presencia de los ligamentos peroneoastragalino posterior y el fascículo ascendente tibial.
Incruentamente la infiltración de ácido hialurónico junto a la rehabilitación fisiokinésica realizada en el Imdyr de FAA (sobre superficie plato electrónico para estabilizar la mortaja astragalina) nos ha dado satisfacciones, hasta que la limitación ó el dolor nos decide a la operación resecando borde anterior tibial y el espolón astragalino.
OSTEOCONDRITIS: Las detectamos luego de esguinces a repetición con sinovitis que limita y duele. En TC y RM con contraste se observaron las internas y las externas en la superficie articular del astrágalo. Las mediales ó internas tienen forma de isla y parecieran separadas del resto de la superficie articular de forma oval. Las laterales ó externas son superficiales en forma de oblea y ocurren postraumáticas y en el deportista de los 20 años. Siempre intentamos con aplicaciones intraarticulares con ácido hialurónico y fisioterapia. También el quirúrgico mediante perforaciones a través del maléolo medial ó bien resecando dicho maléolo para la perforación de la carie y osteosíntesis del maléolo postperforación del nicho condral. En las laterales, sólo quirúrgico si se desprendiera y se transformara en rata articular. Otros especialistas optan por la mosaicoplastía, conducta que nunca utilicé en los deportistas por nosotros tratados.

Dr. Luis Pintos
 


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